1.监督检查目标

固定式Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ类放射源使用范围较广，如料位计、测厚仪、核子秤等。既用于工业企业生产线上传输系统，物料使用量的控制系统，也用于一些科研、校验部门。涉及对象复杂，应用条件差异较大。尽管这些放射源活度不大，然而如果保安措施不到位，管理疏忽也将给单位或社会留下辐射潜在危险的隐患，威胁到职业人员和公众的安全。因此必须采取措施防止放射源被盗或者失控，避免人员误入辐照场所受到不应有的辐射照射。

2.监督检查适用范围

本程序适用于固定式Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ类源使用的监督检查（刻度装置用源和固定式探伤除外）。

3.引用标准和文件

（1）工业仪表用铯-137γ辐射源 GB 13366-1992

（2）含密封源仪表的卫生防护标准 GBZ125—2002

（3）密封γ放射源容器卫生防护标准 GBZ135—2002

4.监督检查频次及内容

该类单位的监督检查频率为每年1次，监督检查的具体内容见监督检查表。

5.监督检查意见

核实上次检查意见的落实及改进情况，提出本次检查中存在的问题和意见。

固定式Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ类源使用场所例行监督检查表

检查日期

检查人员签字

被检单位签字

1基本情况

1.1 单位基本情况

单位详细名称：
法定代表人（或负责人）：	电话：
单位地址： 省（市） 市（区、县） 镇(乡)及街（道、路） 号 邮政编码 联系人： 电话： 传真： E-mail：
辐射安全许可证号：
许可种类与范围：
辐射安全与环保管理机构名称： 负责人： 电话： e-mail:

1.2 固定式Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ类源信息

装置名称	放射源核素名称	放射源编码	使用场所

2 辐射安全防护设施与运行

序号	检 查 项 目		设计建造	运行状态	备注
1※	A场所设施	放射源编码与源对应
2※		场所分区管理（Ⅲ类源）
3※		场所外围电离辐射标志
4		屏蔽防护（Ⅲ类源）
5※		放射源有固定可靠的安装方式
6		防盗装置（贮存场所必须）
7		放射源隔离措施
8	B源容器	源容器电离辐射标志
9※		带有源闸的源容器
10		源容器有明显的开关状态显示
11		放射源位置能锁定
12※	B监测设备	便携式剂量监测仪
13		个人剂量计
14		个人剂量报警仪
15	D应急物资	个人防护用品
16		应急处理工具（如长柄夹具等）
17※		警示标志和标识线（Ⅲ类源）
18		消防器材
19		应急放射源屏蔽材料或容器

注：加*的项目是重点项，有“设计建造”的划√，没有的划X；“运行状态”正常的划√，不正常的没有的划X；不适用的均划 /。 不能详尽的在备注中说明。

3管理制度

序号	检 查 项 目		成文制度	执行情况	备注
1*	A 综合	辐射安全与防护管理规定
2*		涉源维修管理制度
3		保安管理制度
4		放射源返回或退役制度
5*	B 监测	监测方案
6		监测仪表使用与检验管理制度
7*	E 应急	辐射事故应急预案
8	F 人员管理	辐射工作人员健康管理制度
9		辐射工作人员个人剂量管理制度
10		辐射工作人员培训/再培训管理制度

注：加*的项目是重点项，有“成文制度”的划√，没有的划X；“执行情况”执行的划√，没执行划X；不适用的均划 /。有制度没完全执行的在备注中说明。

4 法规执行情况

序号	检查内容	检查结果
		有	无	备注
1	许可证
1.1	持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变更；
	变更后是否办理许可证变更手续。
1.2	持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者范围；
	改变或超出后是否按原申请程序重新申领许可证
1.3	持证单位是否有新建、改建、扩建使用设施或者场所。
	是否按原申请程序重新申领许可证。
1.4	许可证是否在有效期限内；
	超出有效期限后，是否已在办理许可证更换或延续。
2	环评
2.1	持证单位是否有新建、改建、扩建使用设施或者场所
	是否有环境影响评价审批和验收批文。
2.2	是否有场所退役
	是否通过审批和验收
3	监测
3.1	工作区域和环境辐射水平测量档案
3.2	个人剂量监测记录
3.3	监测仪器比对或刻度档案
4	放射源管理
4.1	是否有放射源进出口
	放射源的进出口审批档案齐全
4.2	是否有放射源的转让
	转让审批或备案档案齐全
4.3	增减放射源是否办理副本增减项
4.4	是否有放射源送贮
	送贮备案档案齐全
4.5	废源返回生产厂家或送贮的具体情况记录
5	事故与事件
5.1	是否发生辐射安全事故和事件
5.2	辐射安全事故是否按规定报告
6	人员管理
6.1	辐射工作人员建立健康管理档案
6.2	辐射工作人员上岗前培训/再培训档案
7	年度评估报告

注：有异常或超标的数据时，在备注中注释。

5 上次检查改进情况

已完成：

未完成（说明理由）：

6 存在的主要问题